[별지 제5호서식]

화장품 원료목록 보고서 년도
화장품책임판매업자			등록번호
			등록년월일
소재지
보고 담당자	성명			전화
	Fax			전자우편
원료목록 보고실적	[별지 제6호서식]
화장품법 제5조제5항 및 같은 법 시행규칙 제13조의 규정에 의하여 화장품의 원료목록을 위와 같이 보고합니다. 년 월 일 회 사 명 : 대 표 자 : (인) 식품의약품안전처장 귀하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]