[ 별지 제1호 서식 ]

개인정보 수집･이용 동의서
구 분	세 부 내 용
개인정보 수집․이용목적	생물소재 분양, 수탁 및 기탁 관리, 사후 활용 실적 조사 등
개인정보 수집항목	이름, 주소, 전화번호, 전자우편주소, 기관(회사)명
개인정보 보유․이용기간	소재폐기시
제공 거부에 따른 제한	생물소재 분양, 수탁 및 기탁 신청 제한
※ 귀하는 위 사항에 대한 개인정보 제공을 거부할 권리가 있으며, 거부에 따른 생물소재 이용에 제한이 있을 수 있음을 알려드립니다. 1. 위 사항과 관련하여 귀하의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 개인정보 수집․이용에 □ 동의 □ 동의하지 않음
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｢개인정보보호법｣ 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. 20 . . . 성명 (서명)
국가야생생물소재은행장 귀하
210㎜ × 297㎜ [보존용지(2종) 70g/㎡]