별지 제5호서식

개인정보 제공 동의서

산사태취약지역 등에 인접하여 거주하는 주민에게 산사태 예·경보 등 관련 정보를 제공하기 위하여 귀하의 성명, 주소, 연락처 제공에 대한 동의를 얻고자 합니다.

귀하께서 응해주신 자료는 산사태취약지역 관리 등의 자료로만 활용되며, 모든 개인 정보는 비밀이 보장됩니다.

개인정보 제공 동의

본인은 산사태취약지역 거주 주민으로서 산사태 관련 정보를 수신하기 위해 주소, 성명, 연락처를 제공하는 것에 대하여「개인정보보호법」제15조 규정에 의거 본인의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다.

20  년     월     일

· 주  소 :

· 성  명 :                       (서명 또는 인)

· 연락처(휴대폰) :

OO시․군․구 기관장 귀하

<개인정보 수집의 목적 및 이용>

❍ 개인정보 수집의 목적

- 산사태방지 관련 메시지 전파 등

❍ 수집하려는 개인정보의 항목

- 주소, 성명, 연락처(휴대폰)

❍ 개인정보의 보유 및 이용기간

- 산사태로 인한 인명 및 재산피해 위험 해소 시 까지

❍ 개인정보 제공에 동의를 거부할 권리가 있으며 동의하지 않을 경우 산사태 관련 메시지 전파 대상에서 제외될 수 있음