[별지 제1호 서식]

식품이력추적관리기준 조사·평가 면제 요청서
요청인	사업자 성명 (법인명)		생년월일 또는 사업자등록번호	-
	사업소 명칭 또는 상호		업종
	영업등록 (신고)번호
	주소
	연락처	(휴대전화 : )
	해당품목유형 미취급기간	20 . . . ∼ 20 . . .
「식품위생법」제49조제5항 및 같은 법 시행규칙 제72조, 「축산물 위생관리법」제31조의4제6항 및 같은법 시행규칙 제51조의12 및 ‘식품 등 이력추적관리기준’ 제5조제3항에 따라 식품이력추적관리기준 조사·평가 면제를 요청합니다. 년 월 일 요청인: (서명 또는 날인) 지방식품의약품안전청장 귀하
※ 조사평가 면제조건 : 「식품위생법 시행규칙」 제69조의2제3호 및 「축산물 위생관리법 시행규칙」제51조의5제2항에 따른 기타 식품판매업소가 식품이력추적관리 등록일 또는 이전 조사·평가일 이후 식품이력추적관리 의무대상 식품을 취급하지 않았을 경우에 한함
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]