■ 국립재활원 공무직 및 기간제근로자 관리규정 [별지 제11호의2 서식]

육아휴직 신청서

(제24조의2제2항제1호 관련)

인적사항	성 명			직 급
	부 서 명			생년월일
	담당업무
휴직 희망 기간	년 월 일 ~ 년 월 일
	■ 위 육아휴직 기간에「남녀고용평등과 일·가정 양립 지원에 관한 법률」제19조제2항 단서에 따른 육아휴직 추가부여기간(6개월)이 포함되어 있을 경우 아래 사항 표기 ① 기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 ② 사유 : 해당사항 체크 ☑ □ 같은 자녀를 대상으로 부모가 모두 육아휴직을 각각 3개월 이상 사용한 경우의 부 또는 모 □「한부모가족지원법」제4조제1호의 부 또는 모 □「장애인복지법 시행규칙」별표1에 따른 장애의 정도가 심한 장애아동의 부 또는 모 ※ 육아휴직 추가 부여기간 해당 시 관련 증빙자료 첨부
대상 자녀*	첫째 [ ] 둘째 [ ] 셋째 [ ] 넷째 [ ] 기타 [ ]	출산 전	임신 확인일		년 월 일
		출산 후	대상 자녀 생년월일		년 월 일
			대상 자녀 학년 ※ 초등학생인 경우		학년
	* 휴직 시작 이후는 대상 자녀 소급 정정이 불가능하므로 정확하게 기재
대상 자녀에 대한 육아휴직 이력		유 [ ] (기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일) 무 [ ] ※ 다른 회사에서 육아휴직한 경우도 기재(「남녀고용평등법」제19조에 따른 육아휴직은 자녀기준 사용여부 판단)
* 첨부서류: 출산 전 육아휴직일 경우 임신확인서, 출산 후 육아휴직은 가족관계증명서 등
본인은 위와 같은 사유로 휴직하고자 하오니, 승인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 : (서 명) 국립재활원장 귀하 <휴직을 목적 외 사용 시, 복직 및 징계사유에 해당 할 수 있음>