■ 국립재활원 공무직 및 기간제근로자 관리규정 [별지 제11호의3 서식]

가족돌봄휴직 신청서

(제24조의2제2항제2호 관련)

인적사항	성 명		직 급
	부 서 명		생년월일
	담당업무
휴직 희망 기간		년 월 일 ~ 년 월 일
돌봄 가족	- 부 [ ] 모 [ ] 배우자 [ ] 자녀 [ ] 조부 [ ] 조모 [ ] 손자녀 [ ] 돌봄가족의 성명: 돌봄가족의 생년월일:
돌봄 필요성
휴직 필요성	※ 조부모, 손자녀인 경우에는 「남녀고용평등법 시행령」제16조의3에 따라 신청한 본인이 돌봐야만 하는 요건을 갖춘 경우로 한정
* 첨부서류: 돌봄이 필요한 가족의 건강 상태 등을 확인할 수 있는 서류 등
본인은 위와 같은 사유로 휴직하고자 하오니, 승인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 : (서 명) 국립재활원장 귀하 <휴직을 목적 외 사용 시, 복직 및 징계사유에 해당 할 수 있음>