【별지 제1호 서식】 <신설 2026. 5. 15.>

등록번호		의무기록 열람 및 사본발급 신청서
성명
주민등록앞번호
성별/나이	/
진료과/병동	/

용도	□타병원 □보험회사 □공단 □주민센터 □개인보관 □법원 □경찰서 □관공서 □병무청 □산재 □장애진단 □기타 ( )
신청자	□ 환자본인	사진이 있는 신분증 (주민등록증, 운전면허증, 여권 등)
	□ 환자친족	①신청자의 신분증 ②친족관계증명서 ③환자가 자필서명한 동의서
	□ 대 리 인	①환자신분증 ②신청자의 신분증 ③환자가 자필서명한 동의서 ④환자가 자필 서명한 위임장

발급 매수 : 총 매 / 발급 부수 : 총 부
외래 기록		입원 기록
□	초진기록지	□	퇴원기록지	□	입원기록지
□	경과기록지	□	경과기록지	□	검사결과지
□	검사결과지	□	치료실평가지	□	치료실경과기록지
□	치료실평가지	□	타과의뢰·회신기록지	□	간호기록지
□	치료실경과기록지	□	간호정보지	□	임상관찰기록지
□	기타: ( )	□	기타: ( )
외래		입원

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국립재활원은 의료법 제21조 및 시행규칙 제13조의3에 근거하여 신청자에 따른 구비서류를 확인 및 보관하고 있으며, 신청서 및 구비서류에 포함된 개인정보는「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 수집ㆍ이용됩니다.(본 업무 이외의 용도로 사용하지 않습니다.)

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주소, 연락처, 환자와의관계), 발급용도, 발급내용

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사본발급 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

(필수) 위 개인정보 수집ㆍ이용에 동의합니다. □

신    청    일 :          년     월     일

신청인  성 명 :

환자와의 관계 :

국 립 재 활 원 장  귀하