[별지 제1호 서식] 지원금 신청서

국가첨단전략산업 소재·부품·장비 중소·중견기업 투자지원금 신청서
지원대상 (투자기업)	기업명	대표자 성명	사업자등록번호 (주 사업장)	법인등록번호
법인본사 소재지	총괄책임자 성명 / 직위	전화번호
	/
업종	업종명	분류번호(KSIC 5단위)	생산품
지원내용	지원금 유형	기업의 구분
□ 입지지원금 □ 설비지원금	□ 중견기업 □ 중소기업
지역의 구분	공급망 핵심품목 구분
□ 수도권지역 □ 비수도권지역	□ 공급망 안정품목 □ 전략물자
사업내용	투자 사업명	주요 투자내용
	투자사업장 주소		부지 면적		㎡
	사업장 등록번호	해당시 작성	건축연면적		㎡
총 투자 사업비	총 투자금액 (A=B+C+D)	토지 매입가액 (B)	설비투자금액(=C+D)
건설투자비 (C)	기계장비구입비 (D)
	천 원		천 원		천 원		천 원
사업비 산출식
	입지지원금
	설비지원금
투자 재원 (지원금 및 부담금)	총액 (A=B+C+D)	국비 신청액 (B)	지자체 지원금 (C)	자기부담금 (D)
	천 원		천 원		천 원		천 원
투자사업 기간	’20.00.00 ∼ ’20.00.00 * 사업기간 최대 3년
기 지원사항	유사보조금, 관련보험금 등 지원사항	보조금 수령금액
□ 없음 □ 지방투자촉진보조금( 년도) □ 기타 보조금	총액	천 원
국비	천 원
｢국가첨단전략산업 소재·부품·장비 중소·중견기업 투자지원금 운영 규정｣ 제11조에 의하여 위와 같이 지원금을 신청합니다. 20 년 월 일 [대표자] (인) 산업통상부장관 귀하