[별지 제6호 서식] 정산신청서

국가첨단전략산업 소재·부품·장비 중소·중견기업
투자지원금 사업 정산신청서

기업명			대표자
투자개요
지원금 신청일		지원금 지원결정 통지일
착공신고일(계획)		착공신고일(실제)
투자완료일(계획)		투자완료일(실제)
지원금 수령일자		지원금 유형	□ 입지, □ 설비
지원금 결정금액	천 원	입지지원금		천 원
		설비지원금		천 원
지원금 수령금액	천 원	입지지원금		천 원
		설비지원금		천 원

구 분			투자계획 기준	정산기준
토지매입금액			천 원	천 원
설비투자금액			천 원	천 원
투자사업장 생산 또는 생산기반 확충 품목			(공급망안정품목, 전략물자)	(공급망안정품목, 전략물자)
사후관리 이행여부 자체평가	□ 적정 □ 부적정
	사유

「국가첨단전략산업 소재·부품·장비 중소·중견기업 투자지원금 운영 규정」제16조에 의하여 위와 같이 지원금 정산을 신청합니다.

20  년   월   일

[대표자]                        (직인)

산업통상부장관 귀하