< 별지 2 >

이의제기서
사 건
이의신청인 (이행강제금 처분 대상자)	성명(법인명)		생년월일(법인등록번호)
	주소 (전화번호: )
위 사건에 관하여 이의신청인은 20 . . . 귀 위원회의 이행강제금 부과 처분을 받았으나, 이에 불복하여 이의를 신청합니다.
년 월 일
이의신청인		(서명 또는 인)
방송미디어통신위원회위원장
[별지] 이의제기 취지 및 이유 o 이의제기 취지 o 이의제기 이유
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)