[별지 제1호서식]

본인확인기관지정신청서									처리기간
									3월
신청인	기관명(또는 명칭)					전화번호
	대표자 성명					생년월일
	주소(주된 사무소 소재지)
	인터넷 홈페이지 주소
사업의 종류 및 내용
사업 대상 또는 지역
주요장비의 개요 및 설치 장소
｢정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률｣ 제23조의3과 같은 법 시행령 제9조의4제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 방송미디어통신위원회 귀하
구비서류		신청인(대표자) 제출서류			담당공무원 확인사항			수수료
		1. 조직․인력 및 설비 등의 현황을 기재한 사업계획서 2. 시행령 제9조의3 제1항에 따른 심사사항별 세부 심사기준이 충족됨을 증명할 수 있는 서류 3. 법인의 정관 또는 단체의 규약(법인 또는 단체인 경우에만 해당한다) 4. 과거 3개년간의 재무제표(법인 또는 단체인 경우에만 해당한다)			법인등기부등본			없음
신청인(대표자) (서명 또는 인)

210mmx297mm[신문용지 54g/㎡(재활용품)]