[별지 제3호서식]
본인확인업무(휴지ㆍ폐지)신고서						처리기간
						즉시
신고인	기관명(또는 명칭)			전화번호
	대표자 성명			생년월일
	주소(주된 사무소 소재지)
휴지예정기간 또는 폐지예정일자
휴지 또는 폐지 하고자 하는 업무
휴지 또는 폐지의 사유
「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제23조의3과 같은 법 시행령 제9조의5제2항에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 대표자 (서명 또는 인) 방송미디어통신위원회 귀하
구비서류 1. 이용자에게 휴지ㆍ폐지 사실을 통보하였음을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 대체수단 및 개인정보의 이용 제한 또는 파기 계획에 관한 서류 1부 3. 이용자의 보호조치 계획에 관한 서류 1부 4. 본인확인기관지정서(폐지의 경우에 한합니다)
			210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))