「방송프로그램 등의 편성에 관한 고시」 [별지 제1호서식]
국내제작 방송프로그램 확인 신청서
접수번호					접수일자									처리기간 90일
신청인	①대 표 자							②생 년 월 일
	③법 인 ㆍ 단 체 명							④전 화 번 호
	⑤주 소							⑥법 인 등 록 번 호
⑦제 목
⑧방 송 분 량								⑨방 송 장 르
⑩기 획 ㆍ 제 작 (국적)					( )			⑪원 작 (국적)						( )
⑫연 출 (국적)					( )			⑬대 본(작가) (국적)						( )
⑭출연자			주연		( )			⑮영 상 책 임 자 (국적)						( )
(국적)			조연		( )			미술 ㆍ CG책임자 (국적)						( )
음악ㆍ음향 책임자 (국적)					( )			⑱편 집 책 임 자 (국적)						( )
⑲촬 영/작 업 장 소
⑳초 판 제 작 언 어
상대국 제작사 (국적)
제 작 비					국 내	( %)					외 국	( %)
「방송법」 제71조 제6항, 동법 시행령 제57조 제7항 및 「방송프로그램 등의 편성에 관한 고시」 제5조 제2항에 따라 위와 같이 국내제작 방송프로그램 확인을 신청합니다.
년 월 일
신청인									(서명 또는 인)
방송미디어통신위원회위원장							귀하
구비서류		1. 방송프로그램 기획서 2. 방송프로그램 제작과 관련한 계약서(공동제작의 경우에 한하며 한글본을 포함) 3. 방송프로그램의 줄거리 및 대본 4. 제작자, 연출자, 작가, 주요 연기자(조연을 포함) 및 영상, 음악, 음향, 미술ㆍCG, 편집 책임자의 국적 및 해당 방송프로그램에의 기여를 증빙하는 서류 5. 방송프로그램 사본(외국과 공동으로 제작하여 두 개 이상의 국가에서 방송되는 경우에는 국내에서 방송되는 것과 해외에서 방송되는 것을 모두 제출) 6. 기타 방송미디어통신위원회가 국내제작 확인을 위해 요청하는 서류