[별지 서식]

방 송 광 고 판 매 대 행 사 업 자   지 정   신 청 서

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접 수 일 자
신 청 중 소 지 상 파 사 업 자	법 인 명 (대표자)		연 락 처
	주 소 (소재지)
	지상파 방송사업 허가현황
신 청 사 유
방 송 성 격		허가사항, 가시청인구, 편성·광고계획 등 구체적으로 작성
방 송 광 고 매 출 규 모		요청일로부터 향후 5년 간 예상 매출 규모
기 타 사 항
「방송광고판매대행 등에 관한 법률」제19조에 따라 위와 같이 방송광고판매대행사업자 지정을 요청합니다. 년 월 일 신청인 : (인 또는 서명) 대리인 : (인 또는 서명) 방송미디어통신위원회 위원장 귀하

※ 각 항목 세부내용은 별지 첨부가 가능합니다.