[별지 제1-3호서식]
경영권을 실질적으로 지배시 승인 신청서
※ 색상이 어두운 곳은 신청인이 적지 않습니다.	(앞 쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	60일
해당 사업자	법인명(상호)	법인등록번호
사업자등록번호
대표자	생년월일
사무소 소재지
신청인	경영권에 대한 실질적 지배		법인명(성명)	주식(지분) 소유비율	합의 또는 계약일
당해 신청인
합의 또는 계약당사자
합계
	법인명(성명)	의사결정 지배내용	원인행위일
당해 신청인
「방송광고판매대행 등에 관한 법률 시행령」제6조제1항에 따라 위와 같이 승인을 신청 합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
방송미디어통신위원회 귀중
신청인(대표자) 제출서류	1. 주주 또는 지분권자와의 계약서 또는 합의서 사본(시행령 제5조제3항제1호의 경우) 2. 의결권을 공동으로 행사하기로 한 합의서 사본(시행령 제5조제3항제2호의 경우) 3. 제1호 또는 제2호의 목적 및 사유서 4. 주식취득 또는 합의서 체결 이후 사업계획서 5. 임원겸임계획서 (경영권을 실질적으로 지배하려는 자가 임원겸임을 계획하고 있는 경우)
담당공무원 확인사항	1. 법인등기사항증명서 2. 신청인(최다액 출자자 등 당해 신청인)의 국세 및 지방세 납세증명서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 확인 사항 제2호를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신청인(당해 신청인) 성 명		주민등록번호		(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]