[별지 제1호서식]

연계정보 생성·처리 승인신청서					처리기간
					3개월
본인확인기관	기관명(또는 명칭)		전화번호
	대표자 성명		생년월일
	주소(주된 사무소)
	인터넷 홈페이지
정보통신서비스 제공자	기관명(또는 명칭)		전화번호
	대표자 성명		생년월일
	주소(주된 사무소)
	인터넷 홈페이지
서비스의 종류	1. 법령에 따라 이용자에게 고지하는 사항을 「전자문서 및 전자거래 기본법」 제2조제10호에 따른 공인전자문서중계자를 통해 고지하는 서비스 2. 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제33조의2제1항에 따른 전송 요구에 따라 본인에 관한 개인신용정보를 같은 법 제2조제9호의3에 따른 본인신용정보관리회사를 통해 해당 신용정보주체 본인에게 전송하는 서비스 3. 제1호 또는 제2호와 유사한 서비스로서 방송미디어통신위원회가 법 제23조의5제1항 각 호 외의 부분에 따른 연계정보의 생성 또는 제공ㆍ이용ㆍ대조ㆍ연계 등 그 밖에 이와 유사한 행위가 불가피하다고 인정하여 고시하는 서비스
서비스의 명칭 및 주요 내용
｢정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률｣ 제23조의5와 같은 법 시행령 제11조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 1 (본인확인기관) (서명 또는 인) 신청인 2 (정보통신서비스 제공자) (서명 또는 인) 방송미디어통신위원회 귀하
첨부서류	1. 조직·인력 및 설비 등의 현황을 기재한 사업계획서 2. 영 제12조제1항에 따른 심사사항별 세부 심사기준이 충족됨을 증명할 수 있는 서류 3. 정관 또는 규약(법인 또는 단체인 경우에만 해당한다) 4. 과거 3개년간의 재무제표(법인 또는 단체인 경우에만 해당한다)