■ 장기요양급여비용 청구 및 심사·지급업무 처리기준 [별지 제1호서식] <개정 2023.4.5.>
장기요양급여비용 청구방법 신청(변경)서												[ ] 신청
												[ ] 변경
장 기 요 양 기 관 기 호							장기요양기관 명칭
급여종류‧기관유형 (급여형태)		노인요양시설 [ ] - 노인요양시설 치매전담실 가형1, 가형2 - 노인요양시설 치매전담실 나형1, 나형2					노인요양공동생활가정 [ ]
							치매전담형 노인요양공동생활가정 [ ]
							주·야간보호 내 치매전담실 [ ]
		방문요양[ ]	방문목욕[ ]		방문간호[ ]		주ㆍ야간보호[ ]			단기보호[ ]			복지용구[ ]
기관의 장(대표자) 성 명							생 년 월 일 (법인등록번호)
기관의 장(대표자) 주 소				우편 번호			전 화 번 호				( ) -
기관의 장(대표자) 휴 대 전 화		( ) -		[ ] 급여비용 청구와 관련된 접수․반송증 등 처리결과의 SMS 수신을 동의합니다.
장 기 요 양 기 관 주 소				우편 번호				전 화 번 호			( ) -
최초신청		[ ] 노인장기요양보험 포털 [ ] 재가급여전자관리시스템 [ ] CD․디스켓 ※ 접수(반려)증 등은 청구방법과 동일(전산매체는 문서통보)하게 통보됩니다. ※ 장기요양기관기호가 동일한 경우 기관유형(급여종류) 추가 시에도 이미 신청한 청구방법과 동일하게 신청(변경)하셔야 합니다. ※ 여러 개의 기관유형(급여종류)이 있는 재가장기요양기관이 재가급여전자관리시스템을 신청(변경)한 경우 가정방문급여만 해당되며, 나머지 급여종류는 노인장기요양보험 포털로 적용됩니다.
변경	구분	변 경 전							변 경 후
	적용일자	년 월 급여제공 월까지							년 월 급여제공 월부터
	청구방법	[ ] 노인장기요양보험 포털 [ ] 재가급여전자관리시스템 [ ] CD․디스켓							[ ] 노인장기요양보험 포털 [ ] 재가급여전자관리시스템 [ ] CD․디스켓
	대 표 자 휴대전화	( ) -							( ) -
「장기요양급여비용 청구 및 심사·지급업무 처리기준」제5조에 따라 장기요양급여비용 청구방법 신청(변경)서를 제출합니다. 년 월 일 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]