■ 장기요양급여비용 청구 및 심사지급업무 처리기준 [별지 제2호서식] <개정 2020.2.10.>
( 년 월분) 장기요양급여비용 청구서
※색상이 어두운 란은 공단에서 기재합니다.
접수번호
장기요양기관	기호			명칭			청구 구분		[ ] 1. 원청구 [ ] 2. 추가청구 [ ] 3. 보완청구			전화번호	- -
	주소	□□□□□										E-MAIL
급여종류‧ 기관유형 (급여형태)		노인요양시설 [ ]								노인요양공동생활가정 [ ]
		노인요양시설 치매전담실 가형1 [ ] 가형2 [ ]								치매전담형 노인요양공동생활가정 [ ]
		노인요양시설 치매전담실 나형1 [ ] 나형2 [ ]								치매전담형 주ㆍ야간보호 [ ]
		방문요양[ ]		방문목욕[ ]		방문간호[ ]		주ㆍ야간보호[ ]			단기보호[ ]			복지용구[ ]
건수		장기요양 급여비용총액		가산 후 총액		본인부담금		청구액			가산 후 청구액			급여비용 가산금액
「노인장기요양보험법」 제38조제1항 및 같은 법 시행규칙 제30조에 따라 장기요양급여비용을 청구합니다. [ ] 일반대상자(일반, 저소득층ㆍ생계곤란 감경대상자) [ ] 의료급여수급권자(「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람, 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따라 의료급여를 받는 사람) 첨 부 : 장기요양급여비용청구명세서 매 청구일자 : 년 월 일 청 구 인 : (서명 또는 날인) 작 성 인 : (서명 또는 날인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]