■ 장기요양급여비용 청구 및 심사·지급업무 처리기준 [별지 제3호서식] <개정 2023.4.5.>
방문요양 장기요양급여비용 청구명세서																																						청구 구분							[ ] 1. 원청구 [ ] 2. 추가청구 [ ] 3. 보완청구
기관기호															기관명칭																							일련번호
성명															생년월일																							장기요양인정번호
장기요양등급															보장기관기호																							보장기관명칭
수급자 구분		일반 [ ]					의료급여 [ ]								본인부담 감경구분							일반 [ ]								국민기초 [ ]								본인부담률
																						기타 감경[ ]								의료급여 [ ]
최초급여 개시일		. . .					당월급여 개시일								. . .							총 급여일수																장기요양인정 유효기간
원청구내용 ※ 보완․ 추가 청구 시에만 기재합니다															접수번호															일련번호															불능사유 코드
장기요양급여내용
코드	명칭	제공일		1	2		3	4	5	6	7	8		9		10	11	12	13		14		15	16	17	18		19	20		21	22	23	24		25	26	27	28	29		30	31	총횟수	단가	계	급여비용			산정 총액
																																															감산 비율	산정 단가	산정 소계
		장기 요양 요원	A
			B
		시작시간
		종료시간
		가족관계
		친족여부
장기요양 급여비용		총액				가산 후 총액							본인부담금							청구액							가산 후 청구액								가산기준금						가산			점수		수급자수		가산금액
특정내용		구분코드					기재내용
유의사항
※ 장기요양요원칸 A : 성명, B : 생년월일을 기재합니다.(2명의 장기요양요원이 급여를 제공한 경우 모두 기재하여야 합니다.) 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]