■ 장기요양급여비용 청구 및 심사지급업무 처리기준 [별지 제5호서식] <개정 2023.4.5.>
방문간호 장기요양급여비용 청구명세서																																													청구 구분									[ ] 1. 원청구 [ ] 2. 추가청구 [ ] 3. 보완청구
기관기호																	기관명칭																												일련번호
성명																	생년월일																												장기요양인정번호
장기요양등급																	보장기관기호																												보장기관명칭
수급자 구분		일반 [ ]						의료급여 [ ]									본인부담 감경구분									일반 [ ]									국민기초 [ ]										본인부담률
																										기타 감경[ ]									의료급여 [ ]
최초급여 개시일		. . .						당월급여 개시일									. . .									총 급여일수																			장기요양인정 유효기간
원청구내용 ※ 보완․ 추가 청구 시에만 기재합니다																	접수번호																		일련번호																			불능사유 코드
장기요양급여내용
코드	명칭	제공일		1		2		3	4	5		6	7	8		9			10	11	12	13			14		15	16	17		18		19	20		21		22	23	24		25		26	27	28	29			30	31	총횟수		단가	계		급여비용				산정 총액
																																																									감산 비율	산정 단가		산정 소계
		장기 요양 요원	A
			B
		간호사 여부
		시작시간
		종료시간
		세부내용 코드
		가족관계
		친족여부
방문간호 지시서		의료기관기호									의료기관명칭												발급일														유효기간											의사면허번호								방문횟수(주,월)
		의료기관기호									의료기관명칭												발급일														유효기간											의사면허번호								방문횟수(주,월)
장기요양 급여비용		총액					가산 후 총액								본인부담금									청구액								가산 후 청구액									가산기준금								가산			점수			수급자수			가산금액
특정내용		구분코드						기재내용
유의사항
※ 장기요양요원칸 A : 성명, B : 생년월일을 기재합니다.(2명의 장기요양요원이 급여를 제공한 경우 모두 기재하여야 합니다.) 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]