■ 장기요양급여비용 청구 및 심사지급업무 처리기준 [별지 제6호서식] <개정 2026.5.14.>
주·야간보호 장기요양급여비용 청구명세서	청구 구분	[ ] 1. 원청구 [ ] 2. 추가청구 [ ] 3. 보완청구
급여종류·기관유형(급여형태)
기관기호		기관명칭		일련번호
성명		생년월일		장기요양인정번호
장기요양등급		보장기관기호		보장기관명칭
수급자 구분	일반 [ ]	의료급여 [ ]	본인부담 감경구분	일반 [ ]	국민기초 [ ]	본인부담률
기타 감경[ ]	의료급여 [ ]
당월급여 개시일	. . .	총 급여일수		장기요양인정 유효기간
원청구내용 ※ 보완․ 추가 청구 시에만 기재합니다	접수번호		일련번호		불능사유 코드
장기요양급여내용
코드	명칭	제공일	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	총횟수	단가	계	감산점수	감산비율	최대감액적용	급여비용 산정	산정 총액
단가	소계
		시작시간
종료시간
이동서비스
장기요양 급여비용	총액	가산 후 총액	본인부담금	청구액	가산 후 청구액	가산기준금	가산	점수	금액
						인력추가
간호사
맞춤형
특정내용	구분코드	기재내용
유의사항
※ 최대감액적용의 값이 “Y”인 경우, 「장기요양 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」 제64조에 따라 급여비용의 50%를 산정하였음을 의미합니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]