■ 장기요양급여비용 청구 및 심사지급업무 처리기준 [별지 제7호서식] <개정 2026.5.14.>
입소시설(단기포함) 장기요양급여비용 청구명세서	청구 구분	[ ] 1.원청구 [ ] 2.추가청구 [ ] 3.보완청구
급여종류‧기관유형(급여형태)
기관기호		기관명칭		일련번호
성 명		생년월일		장기요양 인정번호
장기요양등급		보장기관기호		보장기관명칭
수급자 구 분	일반[ ]	의료급여[ ]	본인부담 감경구분	일반 [ ]	국민기초[ ]	본인부담률
기 타 감 경 [ ]	의료급여[ ]
당월급여개시일	최초 급여개시일	총 급여일수	장기요양인정 유효기간	급여제공결과
원청구내용 ※ 보완 ․ 추가 청구 시에만 기재합니다	접수번호	일련번호	불능사유코드
장기요양급여내용
일자	코드	명칭	단가	일수	계	감산 점수	감산 비율	최대 감액 적용	급여비용산정
시작	종료
단가	소계
장기요양 급여비용	산정총액	총액	가산 후 총액	본인부담금	청구액	가산 후 청구액
가산기준금	가산	인력추가	간호사	야간직원	필요인력	맞춤형
	점수
금액
특정내용	구분코드	기재내용
유의사항
※ 특정내용에는 외출․외박 후 복귀시에 해당하는 일자와 시간을, 입․퇴소 당일의 경우에는 입․퇴소 일자와 시간을 기재하여주시기 바랍니다. ※ 최대감액적용의 값이 “Y”인 경우, 「장기요양 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」 제64조에 따라 급여비용의 50%를 산정하였음을 의미합니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]