■ 장기요양급여비용 청구 및 심사지급업무 처리기준 [별지 제9호서식] <개정 2020.2.10.>
복지용구 장기요양급여비용 청구명세서													청구 구분				[ ] 1. 원청구 [ ] 2. 추가청구 [ ] 3. 보완청구
기관기호					기관명칭								일련번호
성 명					생년월일								장기요양 인정번호
장기요양등급					보장기관기호								보장기관명칭
수급자 구 분		일반[ ]		의료급여[ ]	본인부담 감경구분	일반 [ ]			국민기초[ ]				본인부담률
						기 타 감 경 [ ]			의료급여[ ]
당월급여개시일					총 급여일수							장기요양인정 유효기간
원청구내용 ※ 보완 ․ 추가 청구 시에만 기재합니다					접수번호			일련번호								불능사유코드
장기요양급여내용
일자			구입/대여	복지용구 표준코드			명칭				단가				일수(개수)				소계
시작	종료			제품코드	제조번호
장기요양급여비용 총액							본인부담금							청구액
특정내용			구분코드		기재내용
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]