■ 장기요양급여비용 청구 및 심사지급업무 처리기준 [별지 제11호서식]<개정 2019.1.1.>
장기요양기관(방문요양, 방문목욕, 방문간호) 관리현황 통보서
기관기호				기관명칭						급여종류
배상책임보험
직종	성명		생년월일		입사일	퇴사일		보험회사명	상품명		(변경)청약일자	보험증권번호		(변경)유효기간 및 시간
														시작일 시작 시간	종료일 종료 시간
「장기요양급여비용 청구 및 심사·지급업무 처리기준」제8조에 따라 장기요양기관 관리현황 통보서를 제출합니다. . . . 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]