■ 장기요양급여비용 청구 및 심사지급업무 처리기준 [별지 제12호서식]<개정 2019.1.1.>
장기요양기관 종사자 근무현황 통보서
기관기호										기관명칭														급여종류·기관유형 (급여형태)															급여제공 월
순번	성명	생년월일	직종	근무형태	일자		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	인정기준근무시간	총 근무		실 근무				휴가		특례내용				주촉탁의여부	팀장급요양보호사여부	가산 간호(조무)사여부
																																							일수	시간	일수	시간			일수	시간	출산		퇴사
																																										합계	야간	주간			일수	시간	일수	시간
1					근무 시간	시작
						종료
					제외 시간	주간
						야간
					휴가	사유
						시간
					근무 인정시간
2					근무 시간	시작
						종료
					제외 시간	주간
						야간
					휴가	사유
						시간
					근무 인정시간
유의사항
※ 야간은 오후 10시부터 다음날 오전 6시, 주간은 24시간 중 야간을 제외한 시간으로 적용함
「장기요양급여비용 청구 및 심사·지급업무 처리기준」제8조에 따라 장기요양기관 관리현황 통보서를 제출합니다. . . 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]