■ 장기요양급여비용 청구 및 심사지급업무 처리기준 [별지 제16호서식] <개정 2012.12.18.>

장기요양급여비용 현지확인 통보서

장기요양기관 명  칭 :

기  호 :

대표자 :

소재지 :

「노인장기요양보험법 시행규칙」 제31조제1항에 따라  장기요양급여비용에 대한 현지확인을 아래와 같이 실시하고자 합니다.

가. 기 간 :      ~

나. 내 용  :

다. 확인자 성명 :

.     .     .

국민건강보험공단이사장

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]