■ 장기요양급여비용 청구 및 심사지급업무 처리기준 [별지 제18호서식] <개정 2026.5.14.>

장기요양급여비용(의료급여) 심사지급 통보서

장 귀하

(   /   )쪽

기관기호

접수번호

심사차수

지급차수

심사지역본부

전화번호

지급

내용

심사결정일자

은    행

예금주명

계좌번호

구분

지급

일자

지급결정공단부담금

(심사결정 청구액)

판매금액 / 대여금액

본인부담

환급금

가지급

정산금

환 수 정 산 금

채권압류 및 채권양도

기타

부담금부족

미지급총액

당차수

실지급액

이전차수

미지급금 지급액

송금액

세액없는

환수금상계액

귀속년도 동일 환수금상계액

귀속년도 상이 환수금상계액

지급

차수

정산

차수

접수번호

해    당

시․도명칭

장기요양급여비용(의료급여) 심사결정사항

장기요양급여비용 (의료급여) 지급결정사항

부담금부족

미지급금

당차수

실지급액

건 수

총   액

본인부담금

청구액

(기관부담금)

본인부담

환 급 금

추가부담금

절사금액

기관부담금

본인부담

환 급 금

합     계

일련

번호

보장

기관

기호

수급자

성  명

수급자구  분

생년월일

당월 급여

개시일

청 구 사 항

심 사 결 정 사 항

본인부담환급금

감    액    내    역

총액

가산 후 총액

본인

부담금

청구액

가산

금액

총  액

본인

부담금

청구액

사유

감액

사유

감액

장기요양

인정번호

등급

총급여

일  수

가산 후 총액

가산

금액

추가부담금

보장

기관

명칭

심 사 내 용

합계

구   분

건수

총  액

가산 후 총액

본인

부담금

청구액

가산 후 청구액

가산금액

본인부담

환급금

구    분

건수

총    액

추가부담금

청구사항

심사조정

심사결정

심사불능

.      .      .

국 민 건 강 보 험 공 단 이 사 장

직인생략

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