■ 장기요양급여비용 청구 및 심사지급업무 처리기준 [별지 제20호서식] <개정 2020.2.10.>

장기요양급여비용(의료급여) 정산심사결정통보서

장기요양기관기호

명칭

담당자 전화번호

차수

접수번호

일련번호

수급자

성명

생년

월일

수급자

구분

보장기관기호

장기요양

인정번호

원청구

내용

등급

당월급여

개시일

총 급여 일수

청구총액

청구

본인부담금

청구액

본인부담

환급금

(B-E)

증    감    내    역

“

“

“

심결총액(A)

심결본인부담금

(B)

심결청구액

(C)

추가부담금

(E-B)

사유

증액

비 고

정산

내용

“

“

“

정산총액(D)

정산본인부담금

(E)

정산청구액

(F)

차감액

(C-F)

감액

합계

정산건수

증액

감액

.      .      .

국 민 건 강 보 험 공 단 이 사 장

직인생략

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