■ 장기요양급여비용 청구 및 심사지급업무 처리기준 [별지 제21호서식] <개정 2020.2.10.>
( 년 월분) 장기요양 계약의사 방문비용 청구서
※ 색상이 어두운 란은 청구인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호							접수일자
의료기관	기관 기호			기관명칭			청구 구분		[ ] 1. 원청구 [ ] 2. 추가청구 [ ] 3. 보완청구	직역	[ ] 의과 [ ] 치과 [ ] 한의과
	주소 (전자우편)	□□□□□ ( )								전화 번호	- -
방문일자		장기요양기관명칭(기호)							계약의사 성명(면허번호)
건수					총 청구액
청구일자								년 월 일
청구인								(서명 또는 인)
작성인								(서명 또는 인)
국민건강보험공단이사장					귀하
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]