■ 장기요양급여비용 청구 및 심사지급업무 처리기준 [별지 제22호서식] <개정 2020.2.10.>
( 년 월분) 장기요양 계약의사 진찰비용 청구서
※ 색상이 어두운 란은 청구인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호								접수일자
의료기관	기관 기호			기관명칭				청구 구분		[ ] 1. 원청구 [ ] 2. 추가청구 [ ] 3. 보완청구		직역	[ ] 의과 [ ] 치과 [ ] 한의과
	주소 (전자우편)	□□□□□ ( )										전화 번호	- -
건수		진찰비용 총액				본인부담금					청구액
[ ] 일반대상자(일반, 저소득층ㆍ생계곤란 감경대상자) [ ] 의료급여수급권자(「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람, 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따라 의료급여를 받는 사람) 첨 부 : 장기요양 계약의사 진찰비용 청구명세서 매
청구일자									년 월 일
청구인									(서명 또는 인)
작성인									(서명 또는 인)
국민건강보험공단이사장					귀하
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]