■ 장기요양급여비용 청구 및 심사지급업무 처리기준 [별지 제23호서식] <개정 2020.2.10.>
장기요양 계약의사 진찰비용 청구명세서														청구 구분			[ ] 1. 원청구 [ ] 2. 추가청구 [ ] 3. 보완청구
의료기관기호								의료기관명칭						일 련 번 호
성 명								생 년 월 일						장기요양인정번호
장기요양등급								보장기관기호						보장기관명칭
대상자 구분			일반 [ ]		의료급여 [ ]			본인부담 감경구분		일반 [ ]		국민기초[ ]		본인 부담률				직역		[ ] 의과 [ ] 치과 [ ] 한의과
										기타감경[ ]		의료급여[ ]
원청구내용 ※ 보완 ․ 추가청구 시에만 기재합니다					접수번호					일련번호						심사불능사유 코드
계약의사 급여내용
방문일	면허번호	계약의사 성명		구분		계약의사 초진 여부(Y)	주 상병	진찰 요청	진찰 사유		진찰 내용		장기요양 기관기호	청구
														코드	명칭		단가		본인부담금		청구액
진찰비용 총액								본인부담금 총액						청구액 총액
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]