■ 장기요양급여비용 청구 및 심사지급업무 처리기준 [별지 제25호서식] <개정 2026.5.14.>

장기요양 계약의사 진찰비용(의료급여) 심사지급 통보서

장 귀하

(   /   )쪽

의료기관기호

접수번호

심사차수

심사결정일자

심사지역본부

전화번호

지급내역

은 행 명

예금주명

계좌번호

구분

지급차수

지급결정

공단부담금

원 천 징 수 세 액

본인부담

환급금

환 수 정 산 금

채권압류 및 채권양도

기타

부담금부족

미지급총액

당차수

실지급액

이전차수

미지급금

지급액

송금액

세액계

소득세

지방

소득세

세액없는

환수금 상계액

귀속년도 동일

환수금 상계액

귀속년도 상이

환수금 상계액

지급일자

지급

차수

해    당

시·도명칭

장기요양급여비용(의료급여) 심사결정사항

장기요양급여비용(의료급여)

지급결정사항

부담금부족

미지급금

당차수

실지급

결정액

건 수

총   액

(총 의료급여비용)

본인부담금

청구액

(기관부담금)

본인부담

환 급 금

추가부담금

절사금액

기관부담금

본인부담

환 급 금

합 계

일련

번호

수급자

성  명

수급자

구  분

생년월일

당월 급여

개시일

청 구 사 항

심 사 결 정 사 항

본인부담

환급금

감 액 내 역

계약의사 진찰비용 총액

본인

부담금

청구액

계약의사 진찰비용 총액

본인

부담금

청구액

사유

감액

장기요양

인정번호

등급

총급여

일  수

추가부담금

심 사 내 용

합계

구   분

건수

진찰비용 총액

본인부담금

청구액

본인부담환급금

구    분

건수

총    액

추가부담금

청구사항

심사조정

심사결정

심사불능

※ 본 지급내역통보서는 소득세법 제144조에 의한 원천징수영수증에 갈음한 자료입니다. (원천징수대상 의료기관에 한함.)

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국 민 건 강 보 험 공 단 이 사 장

직인생략

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]