■ 장기요양급여비용 청구 및 심사지급업무 처리기준 [별지 제26호서식] <개정 2026.5.14.>

장기요양 계약의사 방문비용 심사지급 통보서

장 귀하

(   /   )쪽

의료기관기호

접수번호

심사차수

심사결정일자

심사지역본부

전화번호

지급내역

은 행 명

예금주명

계좌번호

구분

지급차수

지급결정공단부담금

원 천 징 수 세 액

환 수 정 산 금

채권압류 및 채권양도

기타

송 금 액

세액계

소득세

지방

소득세

세액없는

환수금 상계액

귀속년도 동일

환수금상계액

귀속년도 상이

환수금 상계액

지급일자

일련번호

방문일자

장기요양기관기호

장기요양기관명칭

계약의사성명

청구

심사결정

감액내역

청구액

청구액

사유

감액

심 사 내 용

합계

구분

건수

청구액

구분

건수

총액

청구사항

심사조정

심사결정

심사불능

.      .      .

국 민 건 강 보 험 공 단 이 사 장

직인생략

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]