■ 장기요양급여비용 청구 및 심사지급업무 처리기준 [별지 제30호서식] <개정 2017.8.30.>

장기근속장려금 청구서 접수(반려)증

기관기호 :                       기관명칭 :

접수번호

청구월

청구구분

청구건수

청구액

처리결과

참고

주) 청구구분(원청구, 보완청구, 추가청구), 처리결과(접수, 반려)

귀하께서 청구하신 장기근속장려금 청구서를 상기와 같이 접수(반려)하였음을 알려드립니다

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국민건강보험공단 이사장

직인생략

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]