■ 장기요양급여비용 청구 및 심사지급업무 처리기준 [별지 제38호서식] <개정 2026.5.14.>

선임 요양보호사 수당 심사지급 통보서

장 귀하

(   /   )쪽

기관기호

접수번호

심사차수

지급차수

심사지역본부

전화번호

지급내용

심사결정일자

은 행 명

예금주명

계좌번호

구분

지급일자

지급결정공단부담금

(심사결정 청구액)

판매금액/대여금액

본인부담

환급금

가지급

정산금

환 수 정 산 금

체납보험료

채권압류 및 채권양도

기타

송금액

세액없는

환수금 상계액

귀속년도 동일

환수금 상계액

귀속년도 상이

환수금 상계액

일련번호

종사자

성명

종사자

직종

종사자 생년월일

청구사항

심사결정사항

감액내역

사유

감액

심 사 내 용

합계

구분

건수

청구액

구분

건수

총액

청구사항

심사불능

심사결정

.      .      .

국 민 건 강 보 험 공 단 이 사 장

직인생략

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]