■ 장기요양급여비용 청구 및 심사지급업무 처리기준 [별지 제39호서식] <신설 2025.4.16.>
( 년 월분) 주·야간보호급여 특장차량 구비 한시적 지원금 청구서
※ 색상이 어두운 란은 청구인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호							접수일자
장기 요양기관	기관 기호			기관명			청구 구분		[ ] 1. 원청구 [ ] 2. 추가청구	전화 번호
	주소 (전자우편)	□□□□□ ( )
청구내용
건수					청구액
「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」 제34조의2에 따라 특장차량 구비 한시적 지원금 산정방법 에 따른 급여비용을 청구합니다. 첨 부 : 특장차량 구비 한시적 지원금 청구 명세서 매
청구일자								년 월 일
청구인								(서명 또는 인)
작성인								(서명 또는 인)
국민건강보험공단이사장					귀하
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]