■ 장기요양급여비용 청구 및 심사지급업무 처리기준 [별지 제44호서식] <신설 2026.5.14.>
( 년 월분) 농‧어촌 인력수급취약지역 장기요양요원 지원금 청구명세서
※ 색상이 어두운 란은 청구인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호										접수일자
장기 요양기관	기관 기호					기관명칭				청구 구분	[ ] 1. 원청구 [ ] 2. 추가청구 [ ] 3. 보완청구			전화 번호
	주소 (전자우편)		□□□□□ ( )
원청구 내용 ※ 원청구 내용은 보완·추가청구 시에만 입력합니다.						접수번호				일련번호				불능사유코드
청구 상세내용
연번	종사자						청 구 내 용
	성명	생년월일		직종			근무 기간(개월)	근무시작		근무종료		월 근무시간	수가 코드	명칭		청구액
	특정내용						구분코드			기재내용
	특정내용						구분코드			기재내용
	특정내용						구분코드			기재내용
	특정내용						구분코드			기재내용
건수										청구액
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]