■ 장기요양급여비용 청구 및 심사지급업무 처리기준 [별지 제45호서식] <신설 2026.5.14.>

농·어촌 인력수급취약지역 장기요양요원 지원금 청구서 접수(반려)증

기관기호 :                       기관명칭 :

접수번호

청구 월

청구 구분

청구 건수

청구액

처리결과

참고

주) 청구구분(원청구, 보완청구, 추가청구), 처리결과(접수, 반려)

귀하께서 청구하신 농·어촌 인력수급취약지역 장기요양요원 지원금 청구서를 상기와 같이 접수(반려)하였음을 알려드립니다

.       .       .

국민건강보험공단 이사장

직인생략

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]