■ 장기요양급여비용 청구 및 심사지급업무 처리기준 [별지 제47호서식] <신설 2026.5.14.>
( 년 월분) 주·야간보호형 통합재가서비스 가산비용 청구서
※ 색상이 어두운 란은 청구인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호								접수일자
장기 요양기관	기관 기호			기관 명칭				청구 구분		[ ] 1. 원청구 [ ] 2. 추가청구 [ ] 3. 보완청구	전화 번호
	주소 (전자우편)	□□□□□ ( )
청구내용
건수						청구액
「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」 제55조의2제1항제1호 및 제2호에 따라 주·야간보호형 통합재가서비스 가산 비용을 청구합니다. [ ] 일반대상자(일반, 저소득층ㆍ생계곤란 감경대상자) [ ] 의료급여수급권자(「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람, 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따라 의료급여를 받는 사람) 첨 부 : 주·야간보호형 통합재가서비스 가산비용 청구서 매
청구일자									년 월 일
청구인									(서명 또는 인)
작성인									(서명 또는 인)
국민건강보험공단이사장						귀하
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]