■ 장기요양급여비용 청구 및 심사·지급업무 처리기준 [별지 제48호서식] <신설 2026.5.14.>
주·야간보호형 통합재가서비스 가산비용 청구명세서											청구 구분		[ ] 1. 원청구 [ ] 2. 추가청구 [ ] 3. 보완청구
기관기호					기관명칭						일련번호
성명					생년월일						장기요양인정번호
장기요양등급					보장기관기호						보장기관명칭
수급자 구분	일반 [ ]		의료급여 [ ]
원청구내용 ※ 보완․ 추가 청구 시에만 기재합니다					접수번호				일련번호				불능사유 코드
주·야간보호형 통합재가서비스 급여내용								주·야간보호형 통합재가서비스 급여비용
급여종류		횟수				실제공 금액		실제공 총액				월한도액		실제공 비율
방문요양
주‧야간보호 (치매전담실 포함)
방문목욕
방문간호
단기보호
주·야간보호 내 인력배치 충족여부				간호사						물리(작업)치료사
청구액
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]