■ 장기요양급여비용 청구 및 심사지급업무 처리기준 [별지 제50호서식] <신설 2026.5.14.>

주·야간보호형 통합재가서비스 가산비용 청구 심사지급 통보서

장 귀하

(   /   )쪽

기관기호

접수번호

심사차수

지급차수

심사지역본부

전화번호

지급내용

심사결정일자

은   행

예금주명

계좌번호

구분

지급일자

지급결정공단부담금

(심사결정 청구액)

가지급

정산금

환 수 정 산 금

체납보험료

채권압류 및 채권양도

기타

송금액

세액없는

환수금 상계액

귀속년도 동일

환수금 상계액

귀속년도 상이

환수금 상계액

일련

번호

수급자

성명

수급자

구분

생년월일

당월 급여

개시일

청구사항(청구액)

심사결정사항(청구액)

감액내역

사유

감액

장기요양

인정번호

등급

총 급여일수

심 사 내 용

합계

구분

건수

청구액

구분

건수

총액

청구사항

심사불능

심사결정

.      .      .

국 민 건 강 보 험 공 단 이 사 장

직인생략

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]