[별첨 4] <개정 2023.4.5.>

장기요양 계약의사 활동비용 청구서 및 청구명세서 작성요령

1. 장기요양 계약의사 방문비용 청구서

가. 접수번호

※ 칸은 국민건강보험공단에서 기재한다.

나. 의료기관

계약의사가 소속된 기관기호와 명칭, 주소, 연락처를 기재한다.

다. 방문일자, 방문기관 명칭(기호), 계약의사 성명(면허번호)

계약의사 방문비용을 산정한 방문일자와 장기요양기관의 명칭과 기호, 계약의사의 성명과 면허번호를 기재한다.

라. 건수

건수는 계약의사 방문비용을 산정한 총 건수를 기재한다.

마. 총청구액

총청구액은 방문건수에 방문1회당 수가를 곱하여 산출된 산정금액을 기재한다.

바. 청구인

청구인 칸에는 해당 의료기관의 대표자 성명을 기재한다.

사. 작성인

작성자 칸에는 청구서 및 청구명세서의 작성자 성명을 기재한다.  만약, 작성자가 2인 이상인 경우에는 책임자만 기재한다.

2. 장기요양 계약의사 진찰비용 청구서

가. 접수번호

※ 칸은 국민건강보험공단에서 기재한다.

나. 의료기관

계약의사가 소속된 기관기호와 명칭, 주소, 연락처를 기재한다.

다. 건수

건수는 첨부되는 청구명세서의 건수를 기재하되, 전체 청구명세서의 합과 동일하여야 한다.

라. 계약의사 진찰비용 총액, 본인부담금, 청구액

1) 계약의사 진찰비용 총액

계약의사 진찰비용 총액은 합산된 본인부담금과 합산된 청구액을 더하여 기재한다.

2) 본인부담금

본인부담금은 각 청구명세서상의 본인부담금을 모두 합산하여 기재한다.

3) 청구액

청구액은 각 청구명세서상의 청구액을 모두 합산하여 기재한다.

마. 수급자 구분

수급자 구분에 따라 일반, 의료급여수급권자로 선택하여 ☑표기한다.

바. 청구인

청구인 칸에는 해당 의료기관의 대표자 성명을 기재한다.

사. 작성인

작성자 칸에는 청구서 및 청구명세서의 작성자 성명을 기재한다. 만약, 작성자가 2인 이상인 경우에는 책임자만 기재한다.

3. 장기요양 계약의사 진찰비용 청구명세서

가. 청구명세서 일련번호

청구명세서 일련번호는 수급자 구분별로 순차적으로 부여하고 00001부터 연이어 기재한다.

나. 성명, 생년월일

수급자의 성명과 생년월일을 기재하고, 성명은 한글로 성과 이름을 붙여서 기재한다.

다. 장기요양인정번호, 장기요양등급

장기요양인정번호와 장기요양등급은 "장기요양인정서"상의 장기요양인정번호와 장기요양등급을 기재한다.

라. 보장기관 기호, 명칭

의료급여수급권자의 경우, 「의료급여법」에 의한 해당 보장기관 기호와 명칭을 기재한다.

마. 수급자 구분

수급자 구분에 따라 일반, 의료급여수급권자로 선택하여 ☑표기한다.

바. 본인부담감경구분 및 본인부담률

수급자 구분에 따라 일반, 기타(저소득층ㆍ생계곤란)감경, 국민기초, 의료급여의 본인부담 감경구분을 ☑표기한다.

사. 직역

의과, 치과, 한의과 중에 선택하여 ☑표기한다.

아. 방문일

방문일에는 장기요양기관에 방문하여 진찰한 날을 기재한다.

자. 면허번호, 계약의사 성명

장기요양시설에 방문하여 진찰한 계약의사 면허번호와 성명을 기재한다.

차. 계약의사 초진 여부

계약의사 진찰이 초진인 경우 Y로 표기한다.

카. 주 상병

주 상병은 계약의사가 진찰한 수급자의 주 상병명을 기재한다.

타. 진찰요청

진찰 요청(시설요청, 가족 또는 수급자 요청, 계약의사판단) 내용을 선택한다.

파. 진찰사유

수급자의 진찰사유를 별표 5, 별표 6에서 선택한다.

하. 진찰내용

수급자의 진찰내용을 별표 7, 별표 8에서 선택한다.

거. 장기요양기관기호

장기요양기관기호는 수급자가 입소하고 있는 장기요양기관기호를 기재한다.

너. 단가, 본인부담금, 청구액

1) 단가

단가는 진찰비용(초진, 재진)의 산정된 단가를 기재한다.

2) 본인부담금

본인부담금은 계약의사 진찰비용 단가에 본인부담률을 곱한 금액에서 10원 미만을 절사한 금액을 기재한다.

3) 청구액

청구액은 계약의사 진찰비용 단가에서 본인부담금을 공제한 금액을 기재한다.

더. 진찰비용 총액, 본인부담금 총액, 청구액 총액

1) 진찰비용 총액

진찰비용 총액은 산정된 단가에 일수 또는 횟수를 곱하여 산출된 금액을 합산한 금액을 기재한다.

2) 본인부담금 총액

본인부담금 총액은 계약의사 진찰비용 총액에 본인부담률을 곱한 금액에서 10원 미만을 절사한 금액을 기재한다.

3) 청구액 총액

청구액 총액은 계약의사 진찰비용 총액에서 본인부담금 총액을 공제한 금액을 기재한다.