[별지 제8호 서식]

포상금 지급신청서
접수번호		접수일자
① 신청인 (신고인)	성 명	생년월일
주 소	전 화 번 호
② 대리인	성 명	생년월일
주 소	전 화 번 호
③포상금 지급신청 내용	신고접수 번 호	제 - 호	통보서 수령일
신청금액	포상금 원
④포상금 지급계좌	금융기관명		계좌번호
신청인 (예금주)	성명	생년월일
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
중앙관서의 장 귀하
신청(신고)인 제출서류	위임장 1부(포상금 수령을 위임한 경우에만 제출합니다)
담당공무원 확인사항	주민등록등ㆍ초본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
유 의 사 항
※ 담당공무원이 지급계좌 확인이 필요한 경우에는 통장원본을 제시하여야 합니다. ※ 위임장 : 포상금 수령을 위임할 경우에는 포상금 수령을 위임한다는 뜻, 신청인 본인과 위임한 사람의 성명ㆍ날인 및 위임일자를 기재하여야 합니다.