[별지 제1호 서식]

의료기기 구매심의 신청서

□ 신청부서명 :

품명	국문 (영문)			수량					추정단가 ￦ ($. )				총 금 액 ￦ ($. )
				( 대/set)
모델	순번	모 델 명		제조국/제조회사							사후관리		국내대리점
	1										년
		규격(성능)
		구성품
	2										년
		규격(성능)
		구성품
	3										년
		규격(성능)
		구성품
취득 구분 (해당란 √표시)		▪대체 : 기존장비 대체 구입－현재 보유( )대 - 장비상태 : 노후( 대), 폐품( 대)						공동 활용 가능성				▪( )과 전용
		▪신규 : 최신품 신규 도입										▪공동활용 ( 과)
		▪확충 : 추가 소요에 따른 구입 - 현재 보유대수( 대), 부족대수( 대)										▪중앙화
		▪기타( )										▪기 타
설치 장소	과/실 : 설치 시 타부서 협의 여부 :					용도
구입 필요성	<첨 부> 1. 의료기기 활용계획서(별지 2호 서식)
작성자	직명 : 성명 : (인)				확인자 (부서장)		직명 : 성명 : (인)
20 년 월 일 국립춘천병원 의료기기심의위원회 위원장 귀하