[별지 제2호 서식]

의료기기 활용계획서

□ 신청부서명 :

구 분		내 용
장 비 명						구매대수
기존 유사장비 보유 현황 (추가 및 교체 시 작성)		장비명	모델명	수량	취득일자	취득금액	내용연수	미상각잔액
구매 사유 및 필요성
운영 계획	진료상 필수 여부
	장비 이용 대상자
	예상 사용 건수(월)
	사용 건수 추계 근거
장비의 지속적 활용을 위한 계획
장비 구입으로 기대되는 효과
국산품 가능 여부
동일 장비 보유 기관 현황 (동일 행정구역 및 기타 지역)