[별지 제5호서식]

비밀취급인가 신청서

다음과 같이 비밀취급인가를 신청하오니 인가하여 주시기 바랍니다.

소 속
직 위 및 직 명			인가등급		Ⅱ급
생년월일			성 명		(한자)
담당업무(직책) 및 취급인가 필요성
보안교육 실시여부
해당 부서(기관) 비밀취급인가현황	Ⅱ급	명		소관 관리비밀		건
첨 부 서 류	1. 서약서

년    월    일

ㅇㅇ과  분임보안담당관              (서명 또는 인)

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검토의견서

신원사항 및 취약성		과거보안사고여부
과거비밀취급인가여부		보안담당실무자의견
기타 특기사항		기 타 특 기 사 항
조사자 직ㆍ성명 (인 사 담 당)	(서명 또는 인)	조사자 직ㆍ성명 (보 안 담 당)	(서명 또는 인)

확인자 : 보안담당관           (서명 또는 인)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]