[별지 제5호 서식]

약식영향진단 시행 요청서(제29조 제1항)
대상국가유산		종 별			명 칭
		소재지
허용기준		구 역
신청인		성 명		생년월일
		주 소	(전화번호: /전자우편주소: )
신청사항		위 치
		내 용
		사 유
행위유형		［ ］	역사문화환경 보존지역에서 해당 국가지정유산의 경관을 저해할 우려가 있는 건축물 또는 시설물을 설치ㆍ증설하는 행위
		［ ］	역사문화환경 보존지역에서 해당 국가지정유산의 경관을 저해할 우려가 있는 수목을 심거나 제거하는 행위
		［ ］	역사문화환경 보존지역에서 해당 국가지정유산의 보존에 영향을 줄 수 있는 소음ㆍ진동ㆍ악취 등을 유발하거나 대기오염물질ㆍ화학물질ㆍ먼지ㆍ빛 또는 열 등을 방출하는 행위
		［ ］	역사문화환경 보존지역에서 해당 국가지정유산의 보존에 영향을 줄 수 있는 지하 50미터 이상의 땅파기 행위
		［ ］	역사문화환경 보존지역에서 해당 국가지정유산의 보존에 영향을 미칠 수 있는 토지ㆍ임야의 형질을 변경하는 행위
		［ ］	국가지정유산이 소재하는 지역의 수로의 수질과 수량에 영향을 줄 수 있는 수계에서 하는 건설공사 등의 행위
		［ ］	국가지정유산과 연결된 유적지를 훼손함으로써 국가지정유산 보존에 영향을 미칠 우려가 있는 행위
		［ ］	그 밖에 국가지정유산 외곽 경계의 외부 지역에서 하는 행위로서 국가유산청장 또는 해당 지방자치단체의 장이 국가지정유산의 역사적ㆍ예술적ㆍ학술적ㆍ경관적 가치에 영향을 미칠 우려가 있다고 인정하여 고시하는 행위
국가유산 영향진단 등에 관한 운영 지침 제31조에 따라 위와 같이 국가지정유산의 보존에 영향을 미칠 우려가 있는 행위에 대한 약식영향진단을 신청합니다.
첨부서류	1. 행위 계획서 2. 다음 각 호 관련 도면. 가. 건설공사 등 땅깎기ㆍ흙쌓기 계획을 포함하는 경우 또는 시설물ㆍ공작물을 설치하는 경우: 배치도ㆍ평면도ㆍ입면도ㆍ단면도 및 대지 종횡단면도 3. 현장 사진
시장·군수·구청장 귀하