[별지 제6호 서식]

허용기준 초과여부 검토서(제31조 제1항)
대상국가유산	종 별		명 칭
	소재지
허용기준	구 역
	공통사항
검토자	소 속		성 명
행위유형	［ ］	역사문화환경 보존지역에서 해당 국가지정유산의 경관을 저해할 우려가 있는 건축물 또는 시설물을 설치ㆍ증설하는 행위
	［ ］	역사문화환경 보존지역에서 해당 국가지정유산의 경관을 저해할 우려가 있는 수목을 심거나 제거하는 행위
	［ ］	역사문화환경 보존지역에서 해당 국가지정유산의 보존에 영향을 줄 수 있는 소음ㆍ진동ㆍ악취 등을 유발하거나 대기오염물질ㆍ화학물질ㆍ먼지ㆍ빛 또는 열 등을 방출하는 행위
	［ ］	역사문화환경 보존지역에서 해당 국가지정유산의 보존에 영향을 줄 수 있는 지하 50미터 이상의 땅파기 행위
	［ ］	역사문화환경 보존지역에서 해당 국가지정유산의 보존에 영향을 미칠 수 있는 토지ㆍ임야의 형질을 변경하는 행위
	［ ］	국가지정유산이 소재하는 지역의 수로의 수질과 수량에 영향을 줄 수 있는 수계에서 하는 건설공사 등의 행위
	［ ］	국가지정유산과 연결된 유적지를 훼손함으로써 국가지정유산 보존에 영향을 미칠 우려가 있는 행위
	［ ］	그 밖에 국가지정유산 외곽 경계의 외부 지역에서 하는 행위로서 국가유산청장 또는 해당 지방자치단체의 장이 국가지정유산의 역사적ㆍ예술적ㆍ학술적ㆍ경관적 가치에 영향을 미칠 우려가 있다고 인정하여 고시하는 행위
허용기준 초과여부 판단이유