■ 산업융합 촉진법 시행령 [별지 제5호의2서식] <신설 2026. 5. 26.>
실증을 위한 규제특례 변경ㆍ취소 신청서
※ 바탕색이 어두운 칸()은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일
신청인	이름(회사명)	사업자(법인)등록번호 ※ 사업자(법인)등록번호가 있는 경우 기재
주소
대표자	전화번호	전자우편
산업융합 신제품 또는 산업융합 서비스	명칭
유형	[ ] 신제품인 경우 [ ] 서비스인 경우 [ ] 신제품과 서비스가 융합된 경우
주요내용
기존 실증을 위한 규제특례 확인내용	확인번호	유효기간
규제특례 대상 법령
구역
기간
규모
조건 ※「산업융합 촉진법」 제10조의3제7항에 따라 산업융합 규제특례심의위원회에서 안전성 등의 확보를 위해 붙인 조건을 말합니다.
변경ㆍ취소 신청 내용 및 사유	신청 내용
신청 사유
「산업융합 촉진법」 제10조의4제10항, 같은 법 시행령 제11조의4제12항에 따라 실증을 위한 규제특례 내용 및 조건의 변경ㆍ취소를 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인 성명	(서명 또는 인)
산업통상부장관	귀하
붙임 서류	1. 해당 산업융합 신제품ㆍ서비스의 실증을 위한 규제특례 확인서 사본 2. 「산업융합 촉진법」 제10조의3제6항제1호에 따른 사업실시계획의 이행 현황 3. 해당 산업융합 신제품ㆍ서비스 관련 안전사고 및 손해배상 등의 발생 여부 4. 그 밖에 실증을 위한 규제특례 부여 내용이나 조건의 변경ㆍ취소가 필요함을 소명하는 자료

(뒤쪽)

처리 절차

신청서 작성	□	접 수	□	관계 행정기관에 통보	□	관계 행정기관이 검토 후 산업통상부장관에게 회신	□	산업융합 규제특례심의위원회 상정ㆍ심의 (필요시)	□	검토ㆍ심의결과에 따라 실증을 위한 규제특례 내용 및 조건의 변경ㆍ취소 여부 통보

신청인

산업통상부장관

(수탁기관)

관계 행정기관

(수탁기관)

관계 행정기관

/산업통상부장관

(수탁기관)

산업융합 규제특례심의위원회

산업통상부장관

(수탁기관)