■ 산업융합 촉진법 시행령 [별지 제9호의2서식] <신설 2026. 5. 26.>
임시허가 변경ㆍ취소 신청서
※ 바탕색이 어두운 칸()은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.									(앞쪽)
접수번호					접수일
신청인	이름(회사명)				사업자(법인)등록번호 ※ 사업자(법인)등록번호가 있는 경우 기재
	주소
	대표자			전화번호				전자우편
산업융합 신제품 또는 산업융합 서비스	명칭
	유형	[ ] 신제품인 경우 [ ] 서비스인 경우 [ ] 신제품과 서비스가 융합된 경우
	주요내용
기존 임시허가 내용	임시허가 번호					유효기간
	허가조건
변경ㆍ취소 신청 내용 및 사유	신청 내용
	신청 사유
「산업융합 촉진법」 제10조의6제16항, 같은 법 시행령 제11조의6제14항에 따라 임시허가 내용 및 조건의 변경ㆍ취소를 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인 성명							(서명 또는 인)
산업통상부장관			귀하
붙임서류	1. 해당 산업융합 신제품ㆍ서비스에 대하여 발급받은 임시허가서 사본 2. 「산업융합 촉진법」 제10조의6제6항제1호에 따른 사업실시계획의 이행 현황 3. 해당 산업융합 신제품ㆍ서비스 관련 안전사고 및 손해배상 등의 발생 여부 4. 그 밖에 임시허가 부여 내용이나 조건의 변경ㆍ취소가 필요함을 소명하는 자료

(뒤쪽)

처리 절차

신청서 작성	□	접 수	□	관계 행정기관에 통보	□	관계 행정기관이 검토 후 산업통상부장관에게 회신	□	산업융합 규제특례심의위원회 상정ㆍ심의 (필요시)	□	검토ㆍ심의결과에 따라 임시허가 내용 및 조건의 변경ㆍ취소 여부 통보

신청인

산업통상부장관(수탁기관)

관계 행정기관

(수탁기관)

관계 행정기관

/산업통상부장관

(수탁기관)

산업융합 규제특례심의위원회

산업통상부장관

(수탁기관)